QUALITÄTSKRITERIEN FÜR ZAHNTECHNISCHE LEISTUNGEN

QS-Dental Studie 3

TOTALE PROTHESEN

DIE QUALITÄT DER IN DEN VERSORGUNGSFORMEN ENTHALTENEN EINZELLEISTUNGEN

QUALITÄTSKRITERIEN, QUALITÄTSSICHERUNG UND QUALITÄTSPRÜFUNG BEI DER HERSTELLUNG VON TOTALPROTHESEN IM ZAHNTECHNISCHEN MEISTERBETRIEB

A Zum Inhalt dieser Studie

Die Einzelleistungen bei der Anfertigung von Totalprothesen im zahntechnischen Meisterbetrieb sind klar und übersichtlich. Sie stehen in ungewöhnlich engem Zusammenhang mit der Vorarbeit des Zahnarztes. Eine gute totalprothetische Versorgung, die noch nicht „ideal“ sein muss, verlangt jedoch qualitätsverbessernden Mehraufwand, auf den in der Studie besonders eingegangen wird (Ergebnisqualität). Auf die Prozessqualität wird nur sehr kurz eingegangen. Da es eine große Anzahl von Okklusionskonzepten gibt, die unterschiedlich an Universitäten gelehrt und in zahntechnischen Meisterbetrieben ausgeführt wird, werden nur allgemeingültige Aussagen gemacht.

B Zusammenfassung der Qualitätskriterien für totale Prothesen

Diese Übersicht bezieht sich nur auf totalen Zahnersatz, der vom zahntechnischen Meisterbetrieb fertiggestellt,an den Zahnarzt abgeliefert und zum Eingliedern beim Patienten bereit ist (Ergebnisqualität).

B.1 Die Zahnreihen oder einzelne Zähne dürfen sich durch den Umsetzungsprozess von der Wachs- zur Kunststoffbasis stellungsmäßig nicht verschoben haben.

B.2 Die zentrische und die dynamische Okklusion müssen so eingeschliffen sein (Reokklusion), dass in maximaler Interkuspidation alle Zähne im Okklusionszentrum gleichmäßigen Kontakt zueinander haben. Das Okklusionszentrum sollte stets über der Mitte des Kieferkammes liegen (Kaustabilität). Bei Exkursionsbewegungen des Unterkiefers ist bei fast allen Okklusionskonzepten eine balancierte Führung der Unterkiefer-Seitenzähne an den oberen in funktionellem Nahkontakt anzustreben. Eine Ausnahme sind fronteckzahngeführte Okklusionskonzepte.

B.3 Eine Glättung der fertig eingeschliffenen Okklusion mittels eines feinkörnigen Einschleifpulvers  oder einer Einschleifpaste sollte die perfekte Okklusionsgestaltung der Totalprothesen abschließen. Diese Maßnahmen sind grundsätzlich qualitätsverbessernder Mehraufwand.

B.4 Die Prothesenbasen sollen den Kieferkämmen und dem Gaumendach so genau wie möglich anliegen (Relief-Griffigkeit). Es ist das Polymerisations- und Abkühl-Verfahren anzuwenden, bei dem die geringsten Schrumpfungen desKunststoffes zu beobachten sind. Der Kunststoff muss porenfrei sein. Die vorgeschriebene Polymerisationstemperatur und die -zeiten, auch für die Abkühlung, sind unbedingt einzuhalten.

B.5 Die Funktionsränder müssen grundsätzlich in voller, vom Zahnarzt mit der Abformung dargestellten Stärke und Form in Kunststoff erhalten werden. Veränderungen am Funktionsrand darf nur der Zahnarzt vornehmen.

B.6 Die Passagen der Lippen- und Wangenbändchen müssen in der Aktionsrichtung der entsprechenden Muskeln freigehalten werden.

B.7 Die Linea mylohyoidea darf vom lingualen Prothesenrand nicht überschritten werden.

B.8 Die linguale Rolle ist in vollem Umfang entsprechend der Funktionsabformung des Zahnarztes und gleichermaßen wie die Funktionsränder zu erhalten.

B.9 Der Zunge muss durch entsprechende Modellation und Nachbearbeitung der lingualen Prothesenbasis der größtmögliche Freiraum gegeben werden, dabei ist jedoch eine konkave Form weitgehend zu vermeiden, da die Zunge die Unterkieferprothese sonst leicht von ihrem Lager abheben könnte. Wenn der Kieferkamm im Unterkiefer sehr stark resorbiert ist, sollten die ersetzten Seitenzähne schmaler geschliffen werden. In vielen Fällen muss auf die Aufstellung des zweiten Molaren verzichtet werden, damit die Prothese nicht auf dem von den Tubercula retromolaris abfallenden Kieferkämmen unter Kaudruck nach frontal verschoben wird.

B.10 Die die Prothesenbasen umgebende mimische und Kaumuskulatur soll zum Halt und der Lagestabilität der Prothesen dadurch herangezogen werden, dass die Prothesenbasen labial  und bukkal muskelgriffig modelliert werden. Entsprechend der Muskelaktion sind konkave, im Oberkiefer dorsal leicht konvexe Formen zu modellieren und auszuarbeiten.

B.11 Die Nachbildung des Zahnfleisches und besonders der marginalen Säume sowie der Interdentalpapillen sind dem Alter des Patienten oder der Patientin und dem natürlichen Vorbild anzugleichen. Übertriebene Nachbildungen entzündeten Zahnfleisches stellen die Kopie eines krankhaften Erscheinungsbildes dar und sind deshalb zu vermeiden. Die Stellung der Frontzähne hat Einfluss auf die Form der Interdentalpapille.

B.12 Die künstlichen Zähne dürfen weder bei der Bearbeitung des polymerisierten Rohlings noch bei der Politur beschädigt werden.

B.13 Die Gaumenplatte im Oberkiefer soll eine gleichmäßige Stärke von zirka 1,5 Millimeter haben.

B.14 Nachgeahmte Gaumenfalten sollten nur nach Absprache mit dem Zahnarzt einmodelliert werden und sind qualitätsverbessernder Mehraufwand.

B.15 Die Stippelung des künstlichen Zahnfleisches darf nur frontal bis zu den ersten Molaren reichen.

B.16 Die Oralhygiene ist bei Totalprothesenträgern sehr wichtig. Deshalb müssen Prothesenbasen sehr sorgfältig auspoliert sein, auch in den Interdentalräumen und im Zahnhalsgebiet. Um Substanzverlust zu vermeiden, sollten die Funktionsränder nicht geglättet und hochglänzend poliert werden. Rauhigkeiten auf der Schleimhaut zugewandten Seite müssen eingeebnet werden.

1 ARBEITSABLAUF IM ZAHNTECHNISCHEN MEISTERBETRIEB BEI DER ANFERTIGUNG VON TOTALPROTHESEN

Es wird hier in einzelnen Punkten auf die Formulierung des Qualitätszieles verzichtet, da dieses in den vorangegangenen Studien ausreichend geschehen ist. Beispielhaft sollen die Modelle erwähnt werden.

1.1 Herstellung von Modellen, Funktionslöffeln und Bissregistrierhilfen

1.1.1 Modell aus Hartgips 
BEB-Nr. 1.01.01.0 – Modell RA

Nach Situationsabformung oder Erstabformung der zahnlosen Kiefer, auch nach Abformgerät (mundgeschlossene Abformung).

Qualitätsziel: Ein glattes, blasenfreies, detailgenaues Modell.

1.1.2 Funktionslöffel
BEB-Nr. 1.06.06.0 – Funktionslöffel

Der Anfertigung von Funktionslöffeln auf den Modellen nach der Erstabformung muss eine Modellanalyse vorangehen. Die Grenzen des Funktionslöffels müssen sehr genau festgelegt und angezeichnet, harte Knochenleisten mit Zinnfolie unterlegt und die AH-Linie eventuell leicht einradiert werden.

Qualitätsziel: Funktionslöffel müssen verwindungssteif und für die systembedingten Abformmethoden vorbereitet sein.

Qualitätsverbessernder Mehraufwand:
1.1.3 Radierung nach System
BEB-Nr. 1.05.08.0 – Radieren nach System

1.1.4 Bisswall aus verschiedenen Materialien auf Funktionslöffel
BEB-Nr. 1.07.02.0 – Bisswall Wachs, total
BEB-Nr. 1.07.04.0 – Bisswall Kunststoff, total

1.1.5 Modell FUM
BEB-Nr. 1.01.02.0 – Modell FUM

Die Meistermodelle für Totalprothesen müssen aus expansionsarmem, druckfestem Gips hergestellt werden. Diese Forderung erfüllen vor allem die Gipse des Typs IV. Diese sind in bekannter Weise exakt dosiert und maschinell vermischt zu verarbeiten. Die gesamte Form der Funktionsränder muss bei der Modellherstellung durch geeignete Maßnahmen gesichert werden. Der qualitätsverbessernde Mehraufwand eines Split-Cast-Sockels ist zu empfehlen.

Qualitätsziel: Oberflächenglattes, detailgenaues, den mechanischen Beanspruchungen gewachsenes, fehlerfreies Modell.

Qualitätsverbessernder Mehraufwand:
1.1.6 Einboxen der Funktions-Abformung mit Wachs oder Alginat
Qualitätsziel: Vollständige Erfassung des Funktionsrandes im Meistermodell.

1.1.7 Split-Cast-Sockel
BEB-Nr. 1.05.01.0 – Präzisionskontrollsockel

Bei Funktionsabformungen mit gleichzeitiger Bißregistrierung erfolgt die Montage nach der Modellherstellung in einen Kausimulator, ohne dass die Funktionsabformung vom Modell gelöst wird (beachte hierzu die nachfolgenden Formulierungen unter 1.2).

1.1.8 Bissregistrierhilfen

1.1.9 Bissschablonen
BEB-Nr. 1.06.02.0 – Basis aus Kunststoff total, für Bisswall
BEB-Nr. 1.07.02.0 – Bisswall Wachs, total
BEB-Nr. 1.07.04.0 – Bisswall Kunststoff, total
BEB-Nr. 1.06.07.0 – Kunstruktionsbissplatte
BEB-Nr. 1.06.04.0 – Zentrikplatte

Qualitätsziel: Bissschablonen müssen dem Modell exakt anliegen und verwindungssteif sein. Die Bisswälle sind aus hartem Wachs, thermoplastischem Material oder Kunststoff aufzubauen und sollten in Form und Höhe den zu ersetzenden Zähnen sowie der Okklusionsebene entsprechen.

Qualitätsverbessernder Mehraufwand:
1.1.10 Hilfsmittel für Stützstiftregistrierung

BEB-Nr. 1.09.01.0 – Modellpaar in Fixator montieren
BEB-Nr. 1.06.02.0 – Basis aus Kunststoff total, für Bisswall
BEB-Nr. 1.06.07.0 – Konstruktionsbissplatte
BEB-Nr. 1.07.02.0 – Bisswall Wachs, total
BEB-Nr. 1.07.06.0 – Registrierbehelfe montieren
BEB-Nr. 4.06.01.0 – Halteelement, einarmig, einfach gebogen
BEB-Nr. 4.06.04.0 – Halteelement über geschlossene Zahnreihe

Zur intraoralen Bissregistrierung müssen entsprechende Hilfsmittel auf die Basen montiert werden, deren Belastungspunkt im Zentrum des Ober- oder Unterkiefers liegen muss.

Qualitätsziel: Anfertigung von zwei Basen für die intraorale Bissregistrierung. Die zwei Basen müssen dem Modell exakt anliegen und verwindungssteif sein. Die Modelle sind nach der Vorbissnahme in den Fixator einzustellen. Die Schreibplatte und der Schreibstift sind im Zentrum des Zahnbogens anzuordnen. Für sichere Verankerung während der Registrierung sind zusätzlich einfache Halteelemente anzubringen.

Qualitätssichernde Teilleistung:
1.1.11 Modell zur Herstellung der Bissregistrierung
BEB-Nr. 1.01.07.0 – Modell GKRP
BEB-Nr. 1.04.01.0 – Dublierform herstellen

Bei der Herstellung der Bissregistrierhilfen dürfen die Originalmodelle nicht beschädigt werden. Modellherstellung durch Zweitausgießen der Originalabformung oder Dublieren des Meistermodelles.

1.2 Einstellen von Modellen in Kausimulatoren

1.2.1 Modellmontage in mittelwertigen Kausimulator
BEB-Nr. 1.09.02.0 – Modellpaar in Kausimulator montieren

Qualitätsziel: Die Modelle werden nach mittleren Werten (Bonwill-Dreieck, Neigung der Okklusionsebene) in einen Kausimulator montiert.

Qualitätsverbessernder Mehraufwand:
1.2.2 Modellmontage in individuellen Kausimulator
BEB-Nr. 1.09.03.0 – Modell mit Systemteil in Kausimulator montieren

Qualitätsziel: Das Oberkiefer- oder Unterkiefermodell wird schädel- und gelenkbezüglich nach Registrierung mit einem arbiträren Gesichtsbogen mit Hilfe eines schrumpfungsfreien Gipses in einen individuell programmierbaren Kausimulator eingestellt.

BEB-Nr. 1.09.04.0 – Modellmontage mit Systemteil in Kausimulator

Qualitätsziel: Das Oberkiefer- oder Unterkiefermodell wird schädel- und achsenbezüglich nach Registrieren mit einem kinematischen Gesichtsbogen mit hoher Präzision und mit Hilfe eines schrumpfungsfreien Gipses in einen individuell einstellbaren Kausimulator montiert.

BEB-Nr. 1.09.05.0 – Montage eines Gegenkiefermodelles
BEB-Nr. 1.09.09.0 – Einstellbaren Kausimulator programmieren

Qualitätsziel: Modellmontage nach arbiträrer oder kinematischer Gesichtsbogenregistrierung in einem individuell einstellbaren Kausimulator. Danach Montage des Gegenkiefermodelles mit Hilfe des Bissregistrates oder der Verschlüsselung des intraoralen Stützstiftregistrates.

2 AUF- UND FERTIGSTELLUNG TOTALER PROTHESEN

2.1 Zahnaufstellung für totale Prothesen
BEB-Nr. 1.06.03.0 – Basis aus Kunststoff total, für Aufstellung
BEB-Nr. 6.01.01.0 – Grundeinheit, Aufstellung für Kunststoffbasis
BEB-Nr. 6.01.03.0 – Aufstellung Zahn auf Kunststoffbasis, Leistungseinheit
BEB-Nr. 6.01.06.0 – Aufstellung Zahn auf Metallbasis, Leistungseinheit

Die Leistungseinheiten („Zahneinheit“) entsprechen einer Zahnaufstellung nach Bissregistrierung in einem mittelwertigen Kausimulator. Die BEB-Nr. 6.01.06.0 wird hier der Vollständigkeit halber aufgeführt, falls die Zahnaufstellung auf einer Metallbasis erfolgt.

Qualitätsziel: Die Stellung der Oberkieferfrontzähne richtet sich nach dem vom Zahnarzt ausmodellierten oder getrimmten Bisswall oder nach mittleren Richtwerten, die von der Mitte der Papilla incisiva und dem Ende der ersten Gaumenfalten zur Labialfläche der mittleren Schneidezähne und zu der der Eckzähne gemessen werden. Entsprechend dem Bisstyp sind die unteren Schneidezähne zuzuordnen (Normalbiss oder mehr oder weniger Tiefbiss). Die Seitenzähne sollen systemorientiert und patientenspezifisch aufgestellt werden.

Mit einer vereinfachten Form der Zahnaufstellung totaler Prothesen kann man den Anforderungen der modernen Zahnmedizin und anspruchsvoller Patienten nur bedingt gerecht werden. Deshalb ist qualitätsverbessernder Mehraufwand angezeigt, der tabellarisch aufgeführt wird:

2.1.1 Qualitätsverbessernder Mehraufwand
Verwendung einer Aufstellkalotte in einem Kausimulator mit mittelwertiger Gelenkbahnführung, zum Beispiel nach der APF-Methode im Rational- Kausimulator oder nach dem Ivoclar-Prothetik-System.

2.1.2 Systemaufstellung
BEB-Nr. 6.02.09.0 – Systemvermessung aus Auswertung

Individuelle Zahnaufstellung nach Modellanalyse und wissenschaftlich fundiertem Okklusionskonzept in einem individuell einstellbaren Kausimulator. Beispielhaft seien die Aufstellungen nach Gerber im Condylator mit Condyloformzähnen, die Aufstellung nach Lauritzen im Dentatus oder die Aufstellung mit sequenzieller Laterotrusionsführung mit Eckzahndominanz nach Gausch/Slavicek im SAM II genannt.

Qualitätsziele: Diese decken sich nur zum Teil mit den unter 2.1 formulierten Qualitätszielen und sind zu ergänzen durch die Formulierungen zur Ergebnisqualität (beachte B). Mit dem berechtigten Mehraufwand sowohl des Zahnarztes als auch des zahntechnischen Meisterlabors bei der prothetischen Rehabilitation zahnloser Menschen kann dem Patienten in ästhetischer Hinsicht (Individualisierung der Konfektionszähne durch Beschleifen, Bemalen, Umbrennen) in funktioneller, statischer und phonetischer Hinsicht totaler Zahnersatz gegeben werden, der die Lebensqualität der mit Totalprothesen versorgten Menschen ganz erheblich verbessern kann. Es sei der Hinweis wiederholt, dass die Hinzuziehung des Zahntechnikermeisters zu Zahnfarb- und -formwahl sowie bei der Zahnanprobe als qualitätsverbessernder Mehraufwand für die Totalprothesenherstellung bei geringem finanziellen Aufwand erhebliche Vorteile bringt.

2.2 Modellation der Prothesenbasen und individuell charakterisieren

Qualitätsverbessernder Mehraufwand:
2.2.1 Individuelles Charakterisieren der Prothesenbasis sowie der Konfektionszähne
BEB-Nr. 6.06.05.0 – Prothesenbasis charakterisieren
BEB-Nr. 6.06.03.0 – Keramikfabrikzahn charakterisieren
BEB-Nr. 6.06.04.0 – Kunststofffabrikzahn charakterisieren

Individuelle Farb- und Formgestaltung der Konfektionszähne gemäß der individuellen Farbbestimmung durch Bemalen oder Umbrennen sowie individuelle Modellation des Zahnfleischsaumes, der Interdentalpapillen, der Jugae alveolaris, der Lippen- und Wangenbändchen-Passagen, des frontalen Lippenschildes und so weiter sowie die individuelle Farbgebung mit unterschiedlich eingefärbten Kunststoffen entsprechend der Färbung verschiedener Zonen des natürlichen Zahnfleisches.

Qualitätsziel: Entscheidende Verbesserung der Ästhetik und der Phonetik, wenn auch die Übergänge von der Basis zu den Zähnen lingual und palatinal naturähnlich ausgebildet wurden, der Prothesenstabilität (Muskelgriffigkeit) und der Funktion.

2.3 Fertigstellung totaler Prothesen
BEB-Nr. 6.03.07.0 – Grundeinheit Fertigstellung Kunststoffbasis Stopf-Press-Verfahren
BEB-Nr. 6.03.08.0 – Grundeinheit Fertigstellung Kunststoffbasis Spritz-Press-Verfahren
BEB-Nr. 6.03.03.0 – Fertigstellung Zahn auf Kunststoffbasis, Leistungseinheit
BEB-Nr. 6.03.09.0 – Grundeinheit Fertigstellung Gießverfahren
BEB-Nr. 6.03.05.0 – Fertigstellung Sattel an Metallbasis, Leistungseinheit
BEB-Nr. 6.03.06.0 – Fertigstellung Zahn auf Metallbasis, Leistungseinheit

Die Umsetzung der Wachsmodellation in Kunststoff kann nach verschiedenen Verfahren und mit unterschiedlich polymerisierenden Kunststoffen durchgeführt werden. Auf die Ergebnisqualität, wie sie unter B formuliert wurde, wird noch einmal an dieser Stelle hingewiesen.

Qualitätsverbessernder Mehraufwand
2.3.1 Sonderausführungen an totalem Zahnersatz
Es ist nicht erforderlich, im einzelnen auf Einarbeitungen in Totalprothesen wie Gaumenplatten aus Metall, gegossene Gitterplatten, Einlage von Bügeln,Goldinlays oder Goldfacetten einzugehen. Diese Sonderleistungen ändern nichts an den grundsätzlichen Qualitätszielen von totalen Prothesen. Ebenso verhält es sich mit Variationen unterschiedlicher Kunststoffe, wie glasklar, weichbleibend, beschwerend.

BEB-Nr. 6.04.06.0 – Selektives Einschleifen nach Remontage

Besonders hingewiesen wird allerdings auf die Remontage getragener Totalprothesen, deren statische und dynamische Okklusion und damit die Funktion durch selektives Einschleifen erheblich verbessert werden kann.